ARTROSCOPIA DELL’ANCA
La chirurgia artroscopica dell’anca è sempre più adottata per rimodellare l'anca e affrontare i danni al labbro e alla cartilagine.
L'obiettivo primario del trattamento è migliorare il dolore e la funzione, ma gli interventi che modificano il contatto tra il collo del femore e il bordo acetabolare possono successivamente ridurre il danno articolare, il rischio di artrosi e la necessità di una futura artroplastica dell’anca. Il numero di procedure artroscopiche dell'anca è aumentato negli ultimi dieci anni data la rapida evoluzione della strumentazione per consentire un accesso sicuro all'anca in combinazione con le indicazioni ampliate che consentono il trattamento di un numero crescente di disturbi dell'anca. Sebbene l'artroscopia dell'anca sia una procedura minimamente invasiva che può offrire una ridotta morbilità e periodi di recupero più brevi rispetto alle procedure aperte, sono necessarie una selezione e indicazioni appropriate del paziente per ottimizzare i risultati del paziente e minimizzare le complicanze.
Solitamente viene eseguita nelle seguenti condizioni:
- subspine impingement (SSI): è una delle cause extra-articolari di conflitto che potrebbero contribuire alla sintomatologia del dolore all'anca e alla ridotta mobilità. Nel gruppo delle patologie da conflitto extra-articolare, il conflitto subspine (SSI) è caratterizzato da un contatto anormale tra il collo del femore e la spina iliaca anteriore inferiore.
- impingement ischio-femorale: l'impingement ischiofemorale è una causa extrarticolare spesso non riconosciuta di dolore all'anca che si verifica a causa del contatto anormale tra il piccolo trocantere / femore posteriore e il bordo laterale dell'ischio. I reperti caratteristici della risonanza magnetica includono edema all'interno del quadrato femorale e uno spazio ischiofemorale ristretto. Le iniezioni guidate da ecografia o tomografia computerizzata di anestetici e / o corticosteroidi nello spazio ischiofemorale possono essere sia diagnostiche che terapeutiche. Se il trattamento non operatorio fallisce e il paziente ha avuto un sollievo temporaneo con un'iniezione precedente, può essere giustificato il trattamento chirurgico. Il trattamento si concentra sul ripristino della “normale anatomia” aumentando le dimensioni dello spazio ischiofemorale. Ciò può comportare una resezione del trocantere minore con o senza osteoplastica dell'ischio laterale. La resezione del piccolo trocantere può essere eseguita endoscopicamente, anteriormente o posteriormente. Se è necessaria un'osteoplastica dell'ischio, può essere necessario un approccio posteriore aperto per staccare parzialmente l'origine degli hamstrings del ginocchio, sebbene siano stati descritti approcci endoscopici. L'ischio laterale viene quindi resecato fino a ottenere una distanza appropriata con l'estensione dinamica dell'anca e test di adduzione.
L’inserzione degli hamstrings del ginocchio viene quindi riattaccata all'ischio rimanente utilizzando ancore di sutura.
- lesioni isolate del labrum: il labbro acetabolare è un anello di fibrocartilagine che funge da "tenuta in aspirazione" per garantire la lubrificazione continua dell'articolazione dell'anca e migliorare la stabilità articolare e la cinematica distribuendo le forze di
contatto. La lesione del labbro può provocare dolore, sensazione di clic e bloccaggio, ridotta mobilità e interferenza con le attività quotidiane. La patologia labrale si presenta più comunemente sotto forma di lesione o degenerazione e può essere secondaria a sindrome da impingement femoro-acetabolare, displasia o trauma. La patologia labrale si verifica più comunemente lungo i margini acetabolari anteriore e superiore; tuttavia, la posizione riflette tipicamente le aree di conflitto meccanico tra la patomorfologia femorale e acetabolare. Sono presenti fino al 55% dei pazienti che soffrono di sintomi meccanici dell’anca; si tratta di pazienti giovani attivi con una storia di chirurgia dell'anca, un labbro irreparabile e / o ipotrofico / degenerato, uno spazio articolare minimo di 2 mm, desiderio di tornare all'attività, instabilità dell'anca, lesioni acetabolari, coxa profunda e impingement tipo cam / pincer. Diversi autori hanno riportato buoni risultati dopo la riparazione artroscopica del labbro, con prove scientifiche a supporto della guarigione istologica. Tuttavia, la riparazione non è sempre possibile. Negli adulti giovani o attivi, lesione irreparabili e labro non vitale o calcifico sono di solito indicazioni per procedere con tecniche più avanzate, come la ricostruzione labiale con allotrapianto o con un autoinnesto.
- malattia sinoviale (condromatosi sinoviale e sinovite villonodulare pigmentosa): la condromatosi sinoviale primaria è una malattia proliferativa che colpisce la sinovia articolare. Durante questo processo, si verifica metaplasia della membrana sinoviale con conseguente allargamento e successiva calcificazione. Queste aree possono successivamente staccarsi, liberandosi così nell'articolazione per causare potenzialmente dolore e sintomi meccanici. La condromatosi sinoviale secondaria è più comune e tipicamente si verifica in seguito a un trauma. Il danno alla cartilagine articolare a seguito di un trauma può provocare frammenti condrali liberi. Le biopsie sinoviali possono essere eseguite e confermare la diagnosi di artropatia infiammatoria e quindi guidare il successivo trattamento medico. La sinovite villonodulare pigmentosa è un disturbo proliferativo benigno e localmente aggressivo della sinovia che può coinvolgere l'anca fino al 15% dei casi. Questo processo può verificarsi in forma diffusa o localizzata.
- lesioni del legamento rotondo: il legamento rotondo è un forte legamento intraarticolare che stabilizza l'anca, in particolare per quanto riguarda l'adduzione, la flessione e la rotazione esterna. Le lesioni del legamento rotondo comprendono lesioni traumatiche parziali o complete, lesioni degenerative e fratture da avulsione a livello dell'inserzione foveale. Le sublussazioni o lussazioni traumatiche dell'anca hanno un'alta incidenza di lesione del legamento rotondo. Nel contesto della patologia del legamento rotondo, la sinovia che normalmente circonda il legamento viene interrotta e vengono visualizzate le fibre lese. Le lesioni del legamento rotondo sono difficili da diagnosticare e i pazienti possono presentare dolore meccanico all'anca e descrivere un blocco doloroso, un clic o un cedimento. Il debridement artroscopico allevia i sintomi meccanici e il dolore.
- snapping hip syndrome: la coxa saltans externus può verificarsi a causa dello schiocco della banda ileotibiale posteriore sopra il grande trocantere, che può causare l'abrasione del grande trocantere. La diagnosi clinica viene spesso effettuata visivamente, poiché i pazienti possono spesso riprodurre lo scatto visibile. Inoltre, la palpazione del grande trocantere con flessione ed estensione dell'anca può consentire l'identificazione del movimento anormale e dell'attrito della banda ileotibiale. Se questo scatto non migliora con il trattamento non operatorio, può essere indicato un release artroscopico. Questo può essere effettuato dalla superficie superficiale o profonda.
Sono stati descritti vari di release come una configurazione di tipo H (Mosier), di tipo z o a forma di diamante, consentendo alla banda ileotibiale di espandersi attorno al grande trocantere. Dopo l'intervento vengono concesso un carico di peso immediato e un programma di stretching, con il ritorno comunemente alla piena attività e un sollievo dal dolore.
- displasia: nella popolazione displastica, la prevalenza complessiva di lesioni labrali anteriori / antero-superiori è del 77,3%, le lesioni del legamento rotondo del 15,5%, le lesioni della cartilagine acetabolare erano comprese tra il 59% e il 75,2% e le lesioni della cartilagine femorale tra l'11% e il 32%.
- disordini del tendine psoas: l'unità miotendinea ileopsoas è un potente flessore dell'anca che può essere una fonte di dolore anteriore dell'anca (tendinite, borsite, conflitto e rottura). Mentre l'ileopsoas si sposta verso il piccolo trocantere, il tendine ruota posteriormente all'interno del muscolo, trovandosi immediatamente davanti all'articolazione dell'anca. Lo schiocco dell'ileopsoas, comunemente indicato come coxa saltans internus, è caratterizzato da uno schiocco udibile o palpabile doloroso
dell'ileopsoas durante il movimento dell'anca. Questo di solito si riproduce quando l'anca viene flessa, abdotta e ruotata esternamente in estensione e rotazione neutra. Il meccanismo alla base dello scatto è alquanto controverso; tuttavia, uno studio recente suggerisce che lo schiocco è dovuto a un improvviso ribaltamento del tendine dello psoas sul muscolo iliaco piuttosto che uno schiocco sull'eminenza ileopectinea. Il trattamento chirurgico può essere giustificato se un paziente ha fatto terapia fisica, modificato l'attività, e iniezione di corticosteroidi senza alcun miglioramento.
L'artroscopia dell'anca può essere utilizzata per allungare l'unità muscolo-tendinea, con l'obiettivo di prevenire lo schiocco e l'irritazione della borsa sottostante. Risultati peggiori si sono verificati nei pazienti con un'antiversione femorale elevata (> 25 °), indicando che l'ileopsoas può funzionare come stabilizzatore dinamico dell'anca in questa popolazione di pazienti o forse in quelli con displasia acetabolare sottostante.
L'impingement del tendine dell'ileopsoas è un altro processo patologico che può provocare una tipica lacerazione del labbro lungo il bordo acetabolare, si pensa sia dovuto a un tendine ileopsoas eccessivamente teso. La gestione chirurgica dell'impingement del tendine dell'ileopsoas si concentra sul trattamento della patologia del labbro mediante riparazione o debridement selettivo, nonché allungamento del tendine dell’ileopsoas.
- difetti condrali (vedi foto): la patologia della superficie condrale può verificarsi traumaticamente, sia acutamente che cronicamente, da impingement meccanico ripetitivo (FAI) o come risultato di un sovraccarico del bordo acetabolare che si verifica a seguito di displasia acetabolare. Le lesioni condrali possono verificarsi sulla superficie articolare della testa del femore (più comune con traumi acuti) o sull'acetabolo (tipico con FAI). Questi difetti hanno una capacità di guarigione limitata e hanno esiti inferiori nei pazienti sottoposti ad artroscopia dell’anca. Le irregolarità della superficie condrale possono essere trattate con successo con un debridement limitato, altri hanno descritto la sutura di queste lesioni condrali. ifetti della cartilagine a tutto spessore possono essere trattati con la stimolazione del midollo, come la microfrattura. Questo processo provoca il rilascio di cellule staminali mesenchimali oltre alla formazione di coaguli, che alla fine porta alla formazione di un tessuto fibrocartilagineo più stabile. Altre nuove tecniche come la condrogenesi autologa indotta da matrice (AMIC) e l'impianto di condrociti autologhi indotta da matrice (MACI) sono state utilizzate nell'anca; tuttavia, attualmente non esistono dati di follow-up a lungo termine a supporto di queste tecniche. La perforazione retrograda della testa del femore dal femore laterale è un'altra opzione per fornire la stimolazione del midollo alla lesione condrale sulla testa del femore.
- corpi mobili: sono in genere piccoli frammenti di osso, cartilagine o sinovia malata che sono tipicamente mobili all'interno dell'articolazione dell'anca, causando sintomi meccanici come il blocco articolare. Un gran numero di piccoli corpi mobili può essere il prodotto di condromatosi sinoviale primaria o secondaria / osteocondromatosi.
- artrite settica: può causare condrolisi acuta e danni irreversibili alle superfici articolari articolari e, se non trattata, può portare a osteomielite, sepsi e infine artrosi dell’articolazione. Il drenaggio artroscopico dell'artrite settica dell'anca sembra essere una valida alternativa all'artrotomia a cielo aperto, specialmente nei casi acuti.
- disordini capsulari (capsulite adesiva e lassità capsulare): la capsula è composta da 4 strutture legamentose: i legamenti ileofemorali, ischiofemorali e pubofemorali e la zona orbicolare. La lassità capsulare può essere associata a dolore e instabilità dell'anca. Le lesioni traumatiche possono provocare incompetenza capsulare con o senza danno labrale. L'instabilità atraumatica dell'anca può essere il risultato di una rotazione esterna ripetitiva con carico assiale, con conseguente sublussazione anteriore e microinstabilità (lassità nativa). Altri possono essere predisposti all'instabilità dell'anca a causa di displasia acetabolare, lassità legamentosa generale o disturbi del tessuto connettivo. La capsulite adesiva causa dolore e una ridotta mobilità passiva dell’articolazione. L'artroscopia con capsulotomia o capsulectomia seguita da manipolazione può trattare efficacemente i pazienti con capsulite adesiva dell'anca in un modo mininvasiva.
- borsite trocanterica: La borsite trocanterica è comune e tipicamente coinvolge l'infiammazione della borsa tra le faccette trocanteriche e il gluteo medio, il gluteo minimo e la fascia ileotibiale. Possono anche verificarsi rotture nei tendini abduttori e nella muscolatura e quindi contribuiscono al dolore laterale dell’anca. Di solito è necessaria una borsectomia artroscopica per ottenere una visualizzazione adeguata delle strutture di interesse. Il gluteo medio, che si inserisce sulle faccette laterali e posteriori del grande trocantere, si trova posteriormente all'inserzione del piccolo gluteo ed è solitamente lacerato lungo il suo lato articolare e le lesioni possono essere parziali, intramuscolari o complete. Il sito di inserzione del grande trocantere viene delicatamente decorticato con una fresa artroscopica, seguito dal posizionamento di ancoraggi di sutura, che possono essere eseguiti sotto guida fluoroscopica.
- protesi d’anca dolorose: valutazione artroscopica dell'anca nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti con dolore cronico all'anca dopo la PTA; la rottura della capsula acetabolare antero-superiore, incluso il capo riflesso del retto femorale, può consentire al tendine dell'ileopsoas di muoversi intra-articolarmente, riducendo i sintomi legati ad una sua tendinopatia.
Non c'è consenso riguardo a una fascia di età superiore o inferiore per la procedura, la chirurgia artroscopica dell'anca viene eseguita con successo anche in pazienti scheletricamente immaturi.
Nel complesso, in pazienti adeguatamente selezionati, la chirurgia artroscopica dell'anca è una tecnica minimamente invasiva con esiti positivi e bassi profili di complicanze.