Raccomandazioni per i pazienti sottoposti ad intervento di protesi di ginocchio

Per una buona riuscita dell’intervento di PTG occorre che i pazienti candidati a tale operazione effettuino un programma preparatorio di esercizi, specifico per ogni paziente, di rinforzo muscolare e recupero dell’articolarità del ginocchio, per quanto la patologia possa consentire e tenendo conto di eventuali comorbilità . Un buon tono-trofismo muscolare e articolarità del ginocchio nella fase preoperatoria si accompagna nel postoperatorio a notevoli benefici: migliore recupero delle attività, minore dolore, migliore equilibrio, migliore movimento di flesso-estensione, miglioramento della forza in isometria dell’anca e del ginocchio, miglioramento della qualità della vita, ridotta degenza operatoria.

E’ importante fornire un'istruzione preoperatoria ai pazienti sottoposti a PTG, in particolare approfondire le aspettative durante il ricovero e i fattori che influenzano la pianificazione e la disposizione delle dimissioni, il programma di riabilitazione postoperatoria, tecniche di trasferimento sicuro, uso di dispositivi di assistenza e prevenzione delle cadute. Alcuni Autori hanno scoperto che più la corrispondenza tra aspettative e informazioni fornite era vicina, più i pazienti erano soddisfatti della loro cura.

L'educazione preoperatoria potrebbe essere un utile complemento del trattamento, in particolare nelle persone con depressione, ansia o aspettative irrealistiche. L’educazione preoperatoria si associa generalmente a migliore compliance del paziente, riduzione delle complicanze postchirurgiche, riduzione della durata del ricovero.

E’ a basso costo e relativamente facile nell’applicazione, per cui insegnare e incoraggiare l'uso della crioterapia per la gestione precoce del dolore postoperatorio nei pazienti che hanno subito una PTG migliora a gestione del dolore e può ridurre il consumo dei farmaci analgesici.

Deve mirare ad insegnare ai pazienti che hanno subito una PTG l'importanza della mobilità precoce e la progressione appropriata dell'attività fisica, sulla base di sicurezza, tolleranza funzionale e risposta fisiologica. Le persone con condizioni croniche o disabilità (per esempio, Artrosi del ginocchio o PTG) traggono beneficio dall'impegnarsi in attività fisica nella misura in cui sono in grado di farlo. Esiste un lungo elenco di noti benefici per la salute derivanti dall'attività fisica, inclusa la riduzione del rischio di mortalità per tutte le cause, malattie cardiache e fattori di rischio e alcuni tipi di cancro. Studi su tipi specifici di regimi di esercizio (esercizio acquatico, Pilates) dopo la PTG hanno mostrato effetti positivi su una varietà di risultati, tra cui qualità della vita correlata alla salute, miglioramento delle deambulazione, distanza percorsa, equilibrio e funzione fisica (Valtonen A. et al, 2010 e 2011; Karaman A et al., 2017).

I fisioterapisti dovrebbero includere l'allenamento della funzione motoria (p. es., equilibrio, camminata, simmetria del movimento) per i pazienti che hanno subito una PTG. Gli interventi finalizzati alla funziona motoria determinano un miglioramento:

- della deambulazione (misurata dalla velocità dell'andatura, dal tempo di salita delle scale);

- delle prove di equilibrio su una gamba sola (Liao CD et al., 2015);

- delle attività e della partecipazione (p. es., salire e scendere dall'auto, fare la spesa, lavori domestici).

I fisioterapisti devono insegnare ai pazienti a implementare esercizi ROM passivi, attivi assistivi e attivi per il ginocchio dopo la PTG. I pazienti con PTG possono avere un ROM del ginocchio limitato prima dell'intervento associato a perdita di elasticità del meccanismo estensore e delle strutture capsulari. I pazienti con contratture in flessione del ginocchio da severa a moderata nel periodo preoperatorio possono avere un rischio maggiore di contrattura della flessione del ginocchio nel postoperatorio. Una riduzione del movimento del ginocchio dopo l'intervento può essere associata a dolore e riduzione dei punteggi secondo Knee Society Score (KSS). Il recupero dell’articolarità del ginocchio nel periodo postoperatorio dopo PTG è associato ad una diminuzione delle complicanze postchirurgiche e ad un miglioramento dei risultati funzionali.

Per ridurre la perdita di sangue e il gonfiore postoperatori immediati nei primi 7 giorni dopo l'intervento, i fisioterapisti insegnano ai pazienti a posizionare il ginocchio operato in un certo grado di flessione (30 ° – 90 °) durante il riposo. Il ginocchio posizionato in lieve flessione, dal 1 ° al 7 ° giorno postoperatorio, favorisce un maggiore ritorno venoso, una minore perdita di sangue postoperatoria (riduzione della necessità di trasfusioni di sangue) e gonfiore del ginocchio oltre un maggiore ROM in flessione del ginocchio, il che può contribuire alla riabilitazione precoce (Li B et al., 2017).

I fisioterapisti insegnano ai pazienti che hanno subito una PTG programmi di allenamento della forza durante il primo periodo postoperatorio (cioè entro 7 giorni dopo l'intervento chirurgico) per migliorare la funzione, la forza e il ROM. L'efficacia dell'allenamento di resistenza può essere limitata dall'inibizione muscolare dei quadricipiti (deficit di attivazione muscolare) nel primo periodo postoperatorio (72 ore).

I vantaggi sono i seguenti:

- miglioramento della forza muscolare.

- miglioramento delle attività legate alla mobilità (ad esempio, salire e scendere da una sedia).

- miglioramento dell’equilibrio.

- miglioramento dell'estensione del ginocchio.

La terapia fisica postoperatoria che inizia entro 24 ore dall’intervento è associata ad una degenza ospedaliera più breve, ad un dolore ridotto, una migliore funzione fisica (andatura, equilibrio, ROM e forza).

a) Un BMI più elevato è associato a più complicazioni postoperatorie e peggiori esiti postoperatori; gli eventi avversi associati a un aumento del BMI includevano trombosi venosa profonda, infezione articolare, complicanze chirurgiche, riammissioni non pianificate e complicanze della ferita.

b) La depressione è associata a peggiori esiti postoperatori.

c) Il ROM preoperatorio è correlato positivamente al ROM postoperatorio, ma ha un effetto minimo sulla funzione fisica e sulla qualità della vita.

d) La funzione fisica preoperatoria è positivamente associata alla funzione fisica postoperatoria.

e) La forza preoperatoria è positivamente associata alla funzione fisica postoperatoria.

f) L'età è associata a risultati misti riferiti dal paziente, basati sulle prestazioni e basati sulla disabilità. L’età avanzata è associata ad un tasso di caduta maggiore.

g) Il diabete non è associato a esiti funzionali peggiori.

h) Un maggior grado di comorbidità è associato a esiti peggiori riportati dai pazienti.

i) Il sesso è associato ad effetti sia positivi che negativi sugli esiti postoperatori.

Secondo uno studio la donna ha più dolore al ginocchio rispetto agli uomini a 6 settimane dopo la PTG (Lizaur-Utrilla A et al., 2017); Un altro studio riporta che gli uomini hanno un miglioramento minore nella funzione auto-dichiarata rispetto alle donne (Kauppila AM et al., 2011).

j) L’uso del tabacco è associato a risultati funzionali non ottimali.

E’ di fondamentale importanza preparare il paziente a una transizione sicura e indipendente verso l'ambiente domestico attraverso una collaborazione multidisciplinare fra fisioterapista, internista, anestesista e ortopedico.

McLawhorn AS,et al. (2017) hanno raccomandato che i pazienti che hanno subito una PTG vengano dimessi direttamente a casa appena possibile. Padget et al. (2018) hanno concluso che i pazienti possono essere dimessi a casa in sicurezza dopo la PTG. Hanno anche riferito che il rinvio a strutture di riabilitazione ospedaliera non ha influenzato la riduzione delle complicanze a 6 mesi, né ha portato a differenze funzionali a 2 anni rispetto a quelli dimessi direttamente a casa.